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【学习交流——治疗心得】病 例 分 享

    病历摘要:患儿XX之宝,男,孕30+2周,于2015-02-28出生,出生体重1.5kg,生后即入住我新生儿科,全身皮肤紫绀,呻吟样呼吸,反应差,哭声低怯,形体瘦小,双肺呼吸活动度弱,节律不规则,三凹征阳性,双肺听诊呼吸音低,心音低钝,四肢不温,四肢肌力、肌张力低下。
    当这位体重只有1.5kg的宝宝入住我新生儿科的那一刻起,我们便开始了紧张、有序、细心的工作,在白冬梅主任、唐斌主任及我科全体医生携手努力下,在李炜护士长及所有护士姐妹们的精心照料下,经历了长达38个日日夜夜的缜密治疗,经历了长达910个小时的精心护理,宝宝病情平稳,纳乳20ml每次,体重达1.75kg,好转出院。现将该患儿的成功救治过程、心得体会总结如下,以资切磋、以飨同道。
    治疗心得:
    该患儿系早产、极低出生体重儿,属于高危儿,住院期间先后出现呻吟样呼吸、呼吸困难、肢体水肿、败血症、喂养不耐受及皮肤黄染等,整个治疗过程完整地体现了“早产儿管理”的每一个细节,“早产儿管理”主要指:“呼吸关”、“感染关”、“喂养关”、“黄疸关”及“体温关”等方面的管理,这几方面关系密切,相互联系、相互影响,其中:

    “呼吸关”:早产儿呼吸系统代偿能力低下,容易出现呻吟样呼吸、呼吸暂停、呼吸衰竭等,《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征治疗统一指南》制定出推荐性临床指南:已患或高危新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)者应给与肺表面活性物质针(PS)治疗;对于CPAP通气无效而需机械通气者,应予以第2次PS。该患儿生后即出现呼吸窘迫,呼吸不规则,三凹征阳性,呼吸音低,胸片示:左肺不张,右肺炎症。给以CPAP辅助呼吸、PS(2支/次)应用后,仍出现氧饱和度下降,再次给予PS应用,同时机械通气、呼吸机吸氧(3月1日--3月5日),期间多次复查血气分析、胸片检查,给予抗感染、改善呼吸、雾化吸入等药物,配合翻身、拍背、清理呼吸道等。
    “感染关”:新生儿免疫功能不成熟,皮肤黏膜薄嫩,呼吸道缺乏分泌型IgA,容易罹患呼吸道、消化道感染,且容易迅速引起中枢神经系统感染,导致呼吸衰竭、循环衰竭等,甚者引起死亡,因此“感染关”为影响新生儿病情进展的重要因素。新生儿感染临床症状表现隐匿、不典型,如果一旦出现反应差、嗜睡、纳乳慢、黄疸迅速加重等症状,均需要积极抗感染治疗,以免延误治疗时机。该患儿存在肺部感染、喂养不耐受,期间查白细胞计数最高达48.09×109/L,升级抗生素药物为美罗培南针(2周)、替考拉宁针(备,5天),多次运用免疫球蛋白针,后临床症状好转,白细胞计数逐渐下降,体现了早用药、静脉、联合、足量疗程及配合免疫疗法的原则,为病情好转提供了有力保障。
    “喂养关”:早产儿喂养为早产儿的生长发育提供重要支持,在临床管理中也是最具挑战的内容之一,胎龄达到32-34周的新生儿才具备协调吸吮、吞咽和呼吸的能力,但如果伴有肺部疾病,则吞咽、吸吮功能的成熟将会延迟,因此,早产儿喂养应遵循“以出生体重为基础、尽早喂养、从小量开始、个体化”的原则,否则容易出现喂养困难、坏死性小肠结肠炎(NEC)等。该患儿撤离呼吸机后即给予喂养,奶量从小量喂起(0.5ml/次),病程中出现喂养不耐受、反应差、大便潜血阳性,给予禁食、灌肠、抗感染、止血药物等治疗后,纳乳可,二便调。
    早产儿静脉高营养治疗是配合喂养的重要措施,应用时容易出现肝酶升高,给予保肝药物。纠酸、补充水、电解质,以维持水电解质、酸碱平衡。微生态疗法的应用,以达到调整肠道菌群、促进消化道正常菌群的建立、助消化的目的。多次输血、应用重组人促红细胞生成素针纠正贫血。病程中患儿出现血糖不稳定,多次调整液体泵速、糖速。患儿生后第2周体重降至1.3kg,属于生理性体重下降,早产儿体重下降范围为出生体重的15~20%,早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。
    “黄疸关”:患儿生后第5天,出现皮肤黄染,蓝光照射后皮肤黄染消退,无胆红素脑病症状出现;“体温关”:该患儿出生后第2天出现肢体水肿,应用白蛋白针,同时给予各种保暖措施,无体温不升、发热症状。
    在此,我们提醒各位准爸爸、准妈妈们:每一位早产儿的出生都给家庭带来了巨大的经济压力、精神压力,因此需要积极做好孕期、孕期各种保健工作,防治妊娠并发症,从而降低早产儿的出生率,保证健康宝宝的出生,保障家庭的幸福!
    (侯华红)

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